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martedì 31 maggio 2016

RESPONSABILITA' SANITARIA: ASL E MEDICO CONVENZIONATO RISPONDONO IN SOLIDO DEI DANNI AL PAZIENTE










RESPONSABILITA' SANITARIA:
LA A.S.L. ED IL MEDICO DI BASE SONO RESPONSABILI IN SOLIDO DEL DANNO PROVOCATO AL PAZIENTE



L'A.S.L. è responsabile ai sensi dell’art. 1228 c.c. (responsabilità per il fatto degli ausiliari) del fatto illecito commesso dal medico generico (medico di base) con essa convenzionato, nell'esecuzione di prestazioni curative che siano comprese tra quelle assicurate e garantite dal S.S.N. in base ai livelli stabiliti dalla legge: è questo il principio enunciato dalla Corte di Cassazione con la sentenza n.6243 del 27/03/2015 la quale ha ritenuto responsabili in solido tanto l'azienda sanitaria locale quanto il medico di base per i danni cagionati al paziente a causa della negligenza del proprio convenzionato.


Più precisamente, il Giudice di legittimità ha ritenuto che la A.S.L. è responsabile civilmente, ai sensi dell'articolo 1228 del c.c., del fatto illecito che il medico (considerato alla stregua di un proprio ausiliario, n.d.r.), con essa convenzionato per l'assistenza medico-generica, abbia commesso in esecuzione della prestazione curativa, ove resa nei limiti in cui la stessa è assicurata e garantita dal S.S.N. in base ai livelli stabiliti secondo la legge.

Infatti - osserva la Corte di Cassazione - l'obbligo di erogare la prestazione curativa di tipo generico per quanto coperto dal S.S.N. sussiste solo in capo all'azienda sanitaria locale, che per svolgerlo si avvale anche dei medici di base convenzionati.

A nulla rileva che la scelta del medico di base sia operata dal paziente, dal momento che l'obbligatorietà della prestazione compete solo ed esclusivamente sulla A.S.L., mentre il rapporto di convenzionamento coi medici di base serve soltanto a coordinare l'azione delle strutture operative a gestione diretta con i medici di "medicina generale" cui è affidata l'assistenza primaria, ivi compresa la continuità assistenziale garantita a livello ambulatoriale e domiciliare dai medici di guardia.

La responsabilità che ricade sulla A.S.L. (anche) per il fatto dei propri ausiliari è dunque di tipo contrattuale e trova il proprio fondamento nell'obbligatorietà dei livelli essenziali di assistenza medica stabiliti dalla legge.

Sulla stessa linea si pone anche una successiva pronuncia della Corte di Cassazione che con la sentenza n.6436 del 31/03/2015 aveva ritenuto fondata la responsabilità solidale tanto della A.S.L. quanto del medico convenzionato, in un caso di richiesta risarcitoria promossa da due genitori per i danni cagionati al proprio figlio, un neonato colpito da meningite a causa delle carenze igienico / strutturali della struttura sanitaria.

In precedenza, tuttavia, va segnalato l'orientamento diametralmente opposto della giurisprudenza di legittimità, laddove la stessa Corte di Cassazione con la sentenza n.41982 del 25/10/2012 aveva negato la sussistenza dell'invocata responsabilità solidale in capo alla A.S.L. nel caso di un paziente deceduto per una emorraggia cerebrale cagionata della negligenza del proprio medico, che aveva omesso di prescrivergli un esame emocormocitometrico stante la gravità della patologia di cui soffriva. 

Così si esprimevano i giudici di legittimità nella sentenza n.41982 /2012:
in tema di colpa medica, la A.S.L. non risponde quale responsabile civile dei danni, conseguenza di reato, arrecati da un medico generico convenzionato (cosiddetto medico di base), posto che il rapporto tra essi, pur sostanziandosi nella prestazione di un'opera professionale che ha i connotati della collaborazione coordinata e continuativa, non è caratterizzato dal controllo da parte dell'ASL circa il contenuto o la qualità della prestazione stessa né può essere definito di pubblico impiego. (Nella specie, la Corte ha accolto il ricorso dell'ASL, condannata quale responsabile civile al risarcimento dei danni in conseguenza della ritenuta responsabilità penale del medico di base che aveva omesso di prescrivere ad una paziente, affetta da lupus eritematoso sistemico, un esame emocromocitometrico che le avrebbe consentito di scongiurare, quale effetto di una grave piastrinopenia, l'emorragia celebrale rivelatasi causa del decesso).

Ancor prima, sempre la Corte di Cassazione con la sentenza n.36502 del 11/04/2008 (ex multis si veda anche Cass. pen., sez. IV, n.34460 del 14/08/2003) aveva negato che dalla condotta negligente del medico di base in danno del paziente potesse ricavarsi una qualche forma di responsabilità solidale della A.S.L. ai sensi degli artt. 1228 c.c. (responsabilità per il fatto degli ausiliari) e/o 2049 c.c. (responsabilità dei padroni e dei committenti):
in ordine ai danni arrecati dal medico convenzionato a un paziente, deve escludersi che possa esserne chiamata a rispondere, quale responsabile civile, la Asl. Una responsabilità della Asl, infatti, non può ravvisarsi in base agli articoli 1218 e 2043 del codice civile, visto che la prestazione sanitaria è fornita direttamente dal medico, che è unico debitore del «servizio sanitario», con esclusione di qualunque relazione fra l'azienda sanitaria e il paziente. Né la responsabilità della Asl può essere ipotizzata invocando il disposto degli articoli 1228 e 2049 del codice civile, giacché non ricorre né un rapporto di immedesimazione organica né di ausiliarietà fra l'azienda sanitaria e il medico convenzionato, che va considerato alla stregua di un libero professionista del tutto autonomo, scelto dal paziente in piena libertà. Del resto, la Asl, in concreto, non esercita alcun potere di vigilanza, controllo e direzione sul medico convenzionato, il quale è del tutto libero sia nella predisposizione dell'organizzazione che mette a disposizione del paziente, sia nella scelta delle cure da praticare. (Nella fattispecie, la Corte ha annullato senza rinvio limitatamente alle statuizioni civili la sentenza che aveva condannato la Asl, in qualità di responsabile civile, al risarcimento dei danni in conseguenza della ritenuta responsabilità penale di un medico convenzionato condannato per il reato di omicidio colposo).

Dunque, con la sentenza n.6243/2015 la Suprema Corte di Cassazione ha compiuto un deciso balzo in avanti a maggior tutela del paziente, ribaltando diametralmente l'orientamento fatto proprio in precedenza, arrivando ad affermare i seguenti principi:

a) il primo ed unico titolare dell'obbligatorietà delle prestazioni sanitarie essenziali è la A.S.L., e non il medico di base;
b) il medico di base nell'attuare le prestazioni sanitarie essensiali coperte dal S.S.N. non opera come libero professionista, bensì come longa manus della stessa A.S.L.;
c) la prestazione eseguita dal medico di base costituisce soltanto il momento esecutivo di una prestazione obbligatoria e preesistente per legge a protezione del paziente; 
d) il meccanismo del convenzionamento assicura esclusivsmente il coordinamento tra le varie strutture sanitarie e la A.S.L. che è titolare dell'obbligazione;
e) a nulla rileva che la scelta del medico di base sia effettuata dal paziente, dal momento che il medico viene scelto tra quelli iscritti in apposti registri tenuti ed aggiornati proprio dalla A.S.L.

In altri termini: l'azienda sanitaria locale in quanto destinataria del precetto costituzionale stabilito dall'art. 32 della Costituzione (tutela della salute quale diritto fondamentale di ogni individuo) è tenuta ad eseguire correttamente le prestazioni coperte dal S.S.N. (ossia le prestazioni assistenziali minime), rispondendo del danno procurato al paziente in caso di inadempimento ovvero di inesatto adempimento della prestazione dovuta ai sensi dell'art. 1218 c.c.; laddove per eseguire detta prestazione si sia avvalsa dei medici di base convenzionati, in virtù del rapporto di preprosizione e di coordinamento continuativo tra A.S.L. ed il medico convenzionato, la A.S.L. risponde solidalmente con quest'ultimo ai sensi dell'art. 1228 c.c. del danno cagionato al paziente da medical malpractice.


(a cura di Avv. Luca Conti del Foro di Trento).